医案整理
基本信息
- 患者姓名：翟某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 初诊日期：1999年4月6日
- 病志号：1106
主诉
腰腿痛5年多，有腰扭伤史2次，经服药及按摩治疗腰已不痛，之后经常感觉腰腿酸软无力，劳累或遇寒冷时加重，休息或遇热则缓。
现病史
1个月前因阴雨天滑倒将腰部扭伤，腰腿疼痛麻木加重，腰部弯曲活动及走路时痛甚，由腰臀部向下放射至左侧大、小腿外侧到足，弯腰行走时由腰部循左侧腹股沟处放射到大腿内侧至膝部，夜间痛重影响睡眠。
- 检查结果：CT显示：腰3~5椎间盘突出，经服中西药及牵引按摩治疗效果不明显。
查体
- 体质：中等
- 面部表情：痛苦
- 腰转侧受限，不能后仰
- 行走艰难，需前弓腰走路
- 左腿伸直时疼痛麻木甚
- 腰椎左侧肌肉僵硬，按压时向左下肢外侧及前内侧放射性痛
- 舌质澹，苔薄白腻
- 脉沉紧
辨证
证型：肝肾不足，寒湿阻痹，气滞血瘀