李××医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1994年6月10日
主诉与病史
- 主诉：右眼红肿疼痛难睁3日。
- 既往治疗：曾在县某医院就医，诊为“左眼眶蜂窝织炎”，使用“罗红霉素”、“阿莫西林胶囊”及眼药水，未见效果。
现病史
- 症状：现疼痛难忍，夜不能睡，发热口干，大便3日未行。
- 检查：
- 视力：右眼视力0.8，左眼1.0。
- 眼部检查：右眼上睑内眶缘部红肿波及全上睑，肿胀部皮肤发亮，质硬拒按，球结膜高度充血水肿，眼球运动受限。
- 化验室检查：白细胞12.80×10°/升(12800/立方毫米)，中性0.79。
- 舌苔：黄厚。
- 脉象：洪大。
诊断
- 西医诊断：右眼眶蜂窝织炎。
- 中医辨证：邪毒内陷，热结腑实。