中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：秦某
• 性别：男
• 年龄：56岁
• 初诊日期：2010年6月5日
• 主诉：右眼视物不清、异物感3个月

既往史

• 有病毒性角膜炎病史

体征

• 舌象：舌质红，苔薄白
• 脉象：脉浮
• 右眼视力：0.1（矫正无提高）
• 左眼视力：0.6
• 右眼球结膜：混合型充血(++)
• 角膜：中央部见地图状上皮缺损，并出现浅层基质溃疡，周围角膜组织水肿，后弹力层轻度皱褶
• 左眼：结膜充血(-)，角膜陈旧性瘢痕

诊断

• 中医诊断：聚星障（肝经风热）
• 西医诊断：右眼单疱病毒性角膜炎

初诊治疗

• 中药治疗：泻肝汤加减
  • 组方：
    • 金银花10g
    • 连翘10g
    • 荆芥10g
    • 山栀10g
    • 薄荷3g
    • 蝉蜕10g
    • 茯苓10g
    • 黄芩10g
    • 黄连6g
    • 白术10g
    • 密蒙花10g
    • 谷精草10g
    • 夏枯草10g
    • 潼蒺藜10g
    • 白蒺藜10g
    • 甘草3g
• 西药治疗：口服阿昔洛韦，局部点用右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液及抗生素眼液

二诊

• 日期：2010年6月12日
• 症状改善：右眼视物模煳略有改善，异物感及流泪减轻，服药后大便不成形，胃脘不适
• 眼部检查：
  • 右眼视力0.2
  • 球结膜充血(+)
  • 角膜中央部地图状上皮缺损区面积未见进一步扩大，周围角膜基质水肿减轻，KP(-)

二诊治疗

• 中药调整：去夏枯草、黄连，加薏苡仁20g
• 西药治疗：同前

三诊

• 日期：2010年6月26日
• 症状改善：右眼视物模煳略有改善，畏光流泪症状亦减轻，仍有异物感
• 眼部检查：
  • 右眼视力0.3（矫正无提高）
  • 右眼角膜中央部地图状上皮缺损区面积缩小，局部基质水肿进一步减轻，后弹力层皱褶消失，泪膜破裂时间小于5秒

三诊治疗

• 中药调整：去山栀，加鬼针草30g、枸杞子10g、玄参10g
• 西药治疗：同前

四诊

• 日期：2010年7月11日
• 症状改善：右眼视物模煳较前无改善，畏光流泪症状亦减轻，仍有异物感
• 眼部检查：
  • 右眼视力0.3（矫正无提高）
  • 右眼角膜中央部地图状上皮缺损区愈合，基质水肿消失，原病灶处可见角膜云翳，泪膜破裂时间小于5秒

四诊治疗

• 中药调整：去黄芩
• 西药治疗：继续点用右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液

按语

• 王育良认为本例为单疱病毒性角膜炎上皮型长期不愈造成浅层基质溃疡，辨证为肝经风热，病邪已由黑睛表层向内发展，病位相对深入且病情重，翳障愈后可能形成宿翳，故在疏风清热同时注重清泻肝火，同时运用明目退翳药物减少黑睛宿翳形成，病至后期注意滋补阴液润养黑睛。西药治疗口服药物抗病毒，人工泪眼改善眼表微环境，由于角膜上皮缺损面积大时间长，故点用少量抗生素预防并发细菌感染，待上皮愈合后即停用。