闫慧敏医案——湿毒内蕴，络脉瘀滞案

患者信息

• 性别：男
• 年龄：13岁
• 初诊日期：2018年3月28日

主诉

间断腹痛45天，皮疹42天。

病史

• 45天前：无明显诱因出现间断上腹部疼痛，剑突下为主，外院诊断为“消化不良”，未予特殊治疗。
• 42天前：双下肢出现红色皮疹，外院以“过敏性紫癜”收入院，使用甲泼尼龙、西咪替丁等治疗19天后症状缓解出院。
• 6天前：腹痛反复发作，性质同前，继续外院住院治疗3天，予静脉滴注西咪替丁、维生素C等治疗（具体不详)，症状减轻后出院。
• 2天前：双下肢出现较密集红色皮疹，性质同前，伴间断上腹痛。
• 2018年3月26日：以“过敏性紫癜”收入我科病房。
• 入院后：静脉滴注甲泼尼龙每日60mg、奥美拉唑每日40mg、维生素C每日0.2g及口服L谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒每次0.67g,每日3次治疗，症状改善不明显。
• 入院第3天：请闫老师会诊。

现病史

• 刻下症见：自发病以来，患儿精神可，纳食一般，大便偏干，2日或3日1次，小便量色正常。
• 查体：
  • 神清，精神反应可，呼吸平稳。
  • 双下肢可见散在黯红色皮疹，大小不等，对称分布，压之不退色。
  • 咽充血，心肺查体无明显异常。
  • 腹软，未触及包块，上腹及剑突下压痛，无反跳痛、肌紧张。
  • 肠鸣音正常，神经系统查体无明显异常。
• 舌脉：舌红、苔黄厚腻，脉弦滑。

辅助检查

• 快速C反应蛋白（具体数值未提供）

按语

（此处可添加闫老师的按语或总结，若原文无按语则不列出）