医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：24岁
- 婚姻状况：未婚
- 就诊日期：1993年5月12日
主诉
疲乏无力，头晕心悸，多食易饥，已2年。
现病史
- 主要症状：头目眩晕，睡眠欠佳，性情急躁，口干喜冷饮，多食易饥，多汗，心悸，体重逐渐减轻，大便秘结，2~3天1次，质软，小便短赤。
- 月经情况：月经不调，常提前7~10天，来潮腹痛，经量少，色暗红。
体征
- 血压：130/60mmHg
- 发育、营养：中等
- 形体：消瘦
- 面色：暗黄
- 眼球：突出
- 甲状腺：弥漫性肿大
- 心率：86次/分
- 心界：稍扩大
- 心尖部：可闻及Ⅱ期收缩期杂音
- 主动脉瓣区：可闻及I期收缩期杂音
- 肺部：(-)
- 两手：伸直，手指震颤
舌脉
- 舌质：红
- 苔：薄黄而干
- 脉：弦数
实验室检查
- 基础代谢率测定：+63%
- 心电图诊断：窦性心律不齐
- 血检：血红蛋白12g/dl, 白细胞6200/mm³, 中性67%，淋巴30%, 嗜伊红3%
西医诊断
甲状腺机能亢进症
中医诊断
肝郁火亢