医案整理
患者信息
- 年龄：78岁
- 性别：未提及
- 主诉：摔倒致头外伤昏迷3个月余
- 既往史：40余年吸烟史
现病史
- 患者因摔倒导致头外伤，昏迷3个月余。
- 在我院内科ICU治疗，气管切开，留置胃管、气管套管。
- 低热（T：37.4℃），咳声低沉，咳痰无力，痰稀白易咯，呈泡沫状。
- 呼吸气促，每日解稀烂大便10多次。
- 舌色淡白，唇色紫绀，舌质瘀点瘀斑，舌体胖大、边有齿痕，舌苔白腻，脉细无力。
- 多次痰细菌培养出铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等，按药敏给予抗菌药物治疗，但肺部感染症状体征未见好转。
体征
- 血常规：WBC 9.8×109／L，RBC 2.88×1012／L，HGB 91g／L，NEU 4.89×109／L。
- 颅脑CT：弥漫性白质密度减低，脑萎缩。
- 胸部CT：两肺炎症并右胸腔积液。
临床诊断
- 西医诊断：弥漫性轴索损伤（重型）；肺炎。
- 中医辨证：肺脾气虚，兼瘀阻经络。