李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：81岁
- 主要症状：胸闷，心悸3年余，加重6个月
病史
- 1985年7月：出现腹痛腹泻，里急后重，伴黏液血便，每日10余次，经血培养为沙门菌感染，给予黄连素等药，效果欠佳。
- 1月后：开始发热，T39℃左右，寒战，伴皮肤红疹，心慌、气短、乏力，住院治疗。检查发现频发性室性早搏，检验GPT偏高。
- 1988年4月：突然胸闷，左侧胸背剧烈疼痛，伴窒息感，确诊为左侧胸膜炎，少量胸水。经用雷米封、链霉素治疗，2个月后出现头晕、手足麻木、耳鸣等毒副作用。胸水消退，胸膜稍肥厚，右上肺有三个钙化点，停用抗结核药，用肌苷等静滴，以营养心肌，中和链霉素的毒性反应。10天后又现心慌、恐惧感，频发室早，呈二联律，服心律平等药效果不显。
- 饮食不谨慎：右下腹疼痛，剧烈腹泻，伴黏液血便，里急后重，查大便有红、白细胞，曾用庆大霉素、黄连素等药。
现病史
- 主要症状：胸闷心悸、头晕乏力，盗汗、四肢厥冷，口干纳呆，腹胀腹泻，日3～4行，且伴有里急后重，舌暗有瘀斑，苔白腻，形体消瘦，脉细弱。
- 诊断：心悸（心阳不足）、泄泻（脾肾阳虚）