医案整理
患者信息
- 姓名：杨某
- 性别：女性
- 年龄：52岁
- 入院日期：1999年12月20日
主诉
反复胸闷、心悸30余年，加剧伴胸痛1个月。
现病史
- 起病时间：30年前
- 主要症状：胸闷、气促，反复发作
- 就诊情况：广州市某医院，诊断为“风湿性心脏病”
- 病情发展：10年来症状逐渐加重
- 加重诱因：1个月前去北方受凉
- 加重症状：胸闷、气促加剧，稍走动即发，夜间阵发性胸痛，端坐呼吸
既往史
- 既往疾病：风湿性心脏病
体征
- 查体：神清，疲倦，贫血貌，营养欠佳。端坐呼吸。HR68次／分，律齐，二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣听诊区可闻及Ⅲ～Ⅳ级收缩期杂音。肝大，肋下两指，肝颈静脉回流征阳性。双下肢轻度水肿。心电图示：频发房早。X线检查示：心影向两侧增大。心脏彩色B超示：中重度主动脉瓣狭窄并轻度关闭不全；中度二尖瓣狭窄并轻中度关闭不全；轻度肺动脉高压。冠状动脉造影示：冠状动脉无异常，主动脉瓣重度返流。
入院诊断
- 中医诊断：心衰，证属气血两虚
- 西医诊断：风湿性心脏病，联合瓣膜病变、心功能不全、心功能Ⅳ级
会诊情况
- 会诊医生：邓老
- 会诊时间：入院后
- 会诊症状：精神疲倦，面色萎黄，动则气促、心悸，纳差，夜寐不安，小便可，大便干结，双下肢轻度水肿，唇色暗红，舌暗淡，苔白微腻，脉沉细尺弱。月经量多，色淡，经期延长
辨证分析
- 八纲辨证：里证
- 病因病机：先天禀赋不足，气血两虚。病位在心脾肾。心气亏虚，不能把所有回心血液搏出，全身循环血液减少，表现为心阳亏虚，产生气促、神疲、心悸等症。日久“母病及子”，而表现为脾气亏虚。脾虚运化无力，则纳呆，面色萎黄；脾气虚不能统血，故月经量多。