宋某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 职业：职员
主诉
肝区钝痛，伴口干苦半年余。
既往史
- 乙肝（小三阳），肝功正常，PCR-HBV-DNA阴性，未予治疗。
现病史
- 近一年体重迅速增加，现身高176cm，体重94kg。
- 近半年因情志不遂，感到肝区钝痛，伴口干、苦、臭。
- 时有心烦、急躁，食欲减退，眠差、多梦，大便干，小便黄。
- 复查B超示：肝脏弥漫性损伤及脂肪肝。
- 乙肝五项：HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+)，PCR-HBV-DNA阴性。
- 肝功能检查：ALT：126U/L，AST：54U/L，余正常。
体征
- 肝区叩击痛
- 舌质暗，舌下静脉曲张
- 苔薄黄
- 脉弦数
无大量饮酒史
- 喜食肥甘、辛辣食物
西医诊断
- 慢性乙型肝炎合并脂肪肝
中医诊断
- 胁痛
证属
肝郁化火兼有血瘀