医案整理

患者信息

• 姓名: 智XX
• 性别: 男
• 年龄: 31岁
• 门诊号: 99122732894
• 初诊时间: 2018年5月15日10时36分
• 主诉: 反复呃逆2年

现病史

• 反复呃逆，无胃胀痛，无反酸烧心，纳差，性急，眠差多梦，晨起腰酸，乏力大，便不成形，日1～2次，咽部异物感，痰多色黄，小便调。
• 既往病史: 慢性胃炎，反流性食管炎，裂孔疝。
• 体格检查: 血压120/70mmHg，舌红、苔白，脉细弦。

西医诊断

1. 慢性胃炎
2. 食管裂孔疝

中医诊断

• 疾病名称: 呃逆病
• 证型: 肝胃不和，脾肾亏虚证

治疗方案