夜寐不佳医案
基本信息
- 患者：女，49岁
- 初诊日期：2021年4月24日
- 主诉：夜寐不佳2年余
病史
- 病程：患者2年前甲状腺手术后出现难以入睡、睡而易醒，睡眠时间约5小时，日间倦怠乏力，有耳鸣、头痛，当时未予重视。
- 治疗情况：2020年3月自行口服“艾司唑仑”，每晚1片，睡眠明显好转，能安然入睡6～7小时。2021年3月自行停用“艾司唑仑”，改服“安神补脑液、乌灵胶囊”后效果不明显。
现病史
- 刻下症状：入睡尚可，寐浅易醒（约4次），醒后难以入睡，睡眠时间约4小时，日间倦怠乏力，易焦虑，平素脾气急躁，两胁部偶有拘急感，口苦，纳可，饭后胃脘部有胀满感，大便干结，小便可，舌质红，苔黄厚腻，脉弦有力。平素月经周期不规律。
体貌特征
- 精神状态：精神可
- 面色：暗红
- 面部油脂分泌：旺盛
- 体型：较胖，肌肉壮实，面宽方圆，颈部粗短，身材丰满，如苹果状
诊断与治疗
1. 初诊
- 诊断：大柴胡汤体质