医案整理
患者信息
- 姓名：沈某
- 性别：女
- 年龄：18岁
- 入院日期：1989年7月14日
- 住院号：54923
主诉
因吞咽困难、构音不清4个月入院。
病史
- 起病时间：1989年3月
- 主要症状：
- 吞咽困难，每餐时间约1~2小时
- 时有饮水反呛
- 讲话带鼻音，自感发音困难
- 严重时讲话断断续续
- 伴随症状：
- 四肢无力
- 颈软，抬头无力，尤以活动后为甚
- 面部表情呆滞
体征
- 舌象：舌澹红
- 苔象：苔白
- 脉象：脉细弱
辅助检查
- 6月1日肌电图结果：
- 左眼轮匝肌平均衰减14.3%
- 左三角肌平均衰减15%
- 左腓扬肌平均衰减12.8%
诊断
- 西医诊断：重症肌无力(成人Ⅱ-B型)
- 中医诊断：脾胃虚损
- 辨证：脾胃气虚