医案整理
患者信息
- 姓名：华某
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 职业：北京某电脑开发公司副总裁
- 就诊日期：2004年4月14日
主诉
头晕耳鸣半年余。
现病史
- 发病时间：半年前
- 发病情况：胃出血住院时发现血压偶有升高
- 病情发展：两个月后复查，发现血压持续升高，最高时165/100mmHg
- 治疗情况：口服洛丁新、倍他乐克后改为代文、达力全，血压基本维持在110～130/75～85mmHg
- 当前症状：头晕，耳鸣如蝉，心烦，失眠，常服安定维持睡眠
- 既往史：先天性心脏病史
体征
- 舌象：舌暗、苔白微腻
- 脉象：脉沉弦
- 血压：110/85mmHg
- 心率：72次/分
中医诊断
- 诊断：眩晕，肝阳上亢
西医诊断
- 诊断：高血压病2级，胃十二指肠溃疡