李XX医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：37岁
- 籍贯：上海
- 职业：工人
- 婚姻状况：已婚
- 住院号：133061
主诉
右下肢持续性颤抖麻木八月余。
病史
- 1972年：经常头疼，不寐，多梦，纳差及嗳气。
- 1975年：全身出现不定时一过性抽搐或触电感，单位按神经衰弱和关节炎治疗，效果不佳。
- 1981年3月：突然出现右下肢持续性震颤，夜间静卧时消失，遇冷后震颤加重，遇热后下肢发胀，行走时右下肢外蹩，并有下垂，而局部有一过性触电样麻木感，自觉少腹有气上冲咽喉，但自感下肢震颤减轻而头痛、失眠等症加重。
- 既往史：无肝炎、结核等急慢性传染病史和呕血黑便史，亦无药物过敏史。1956年曾行胆囊摘除手术。有烟酒嗜好18年。
查体
- 四测正常。
- 步入病房，无淋巴结肿大。
- 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
- 心音有力，心界不大，律齐，心率84次/分，各瓣膜未闻及杂音。
- 腹软，无压痛，肝脾不大。
- 神经系统检查：
- 头额有脱发。
- 问答对题。
- 无眼睑下垂。
- 瞳孔等大圆，对光反射存在。
- 双侧视乳头边缘清楚。
- 鼻唇沟对称。
- 伸舌无歪斜。
- 四肢肌张力无改变，肌力Ⅳ级。
- 无感觉运动障碍。
- 右下肢不自主震颤。
- 腱反射存在，未引出病理反射。
- 脑血流图：双侧脑血管松弛扩张。
- 肝功、血钾、钠、氯、钙：均属正常范围。
- 颈椎正侧位摄片：C5-C6下，可见轻度增生性改变。
中医辨证
- 病属心脾两虚，而导致失眠多汗头痛，并窜走肝经，故有一过性触电感。
- 日久血不荣筋，内陷入营，苔薄中有剥脱，脉沉细，阴津亏耗，心肾液涸，肝木失养，内风妄动之机。
- 西医诊断：震颤麻痹综合症。
- 治疗效果：用左旋多巴、安坦和谷氨酸治疗未能控制病情。
- 中医治疗：结合中医辨证曾予镇肝熄风，益气养血之剂，临床效果亦不满意。
会议讨论处方
- 玳瑁：25克
- 珍珠母：30克
- 龙齿：30克
- 杞菊地黄丸：120克（包煎）
- 当归：10克
- 白芍：60克
- 僵蚕：12克
- 蝉衣：6克
- 地龙：15克
- 黄连：6克
- 肉桂：0.6克
- 甘草：3克