阎某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：1990年1月6日
主诉及病史
- 主要症状：胃脘部胀满不适，隐痛
- 伴随症状：精神委靡不振，形体消瘦
- 病程：近10年余
- 治疗经历：先后在多家医院服用中、西药物治疗未效，且症状反复
- 近期症状：近1年来，脘部胀痛明显，脘痛连胁，受凉后疼痛加剧，空腹明显，得热或进食后缓解，嘈杂似饥，纳呆食少，食后饱胀，嗳气频频，神疲乏力，大便溏薄，晨起口苦口干
体征及检查
- 舌象：舌淡
- 苔象：苔薄白
- 脉象：脉细弱
- 辅助检查：
- 胃镜检查：胃底、胃体、胃窦部黏膜呈广泛红白相间，以白相占多数，胃黏膜表面欠光滑，有十二指肠液反流
- 病理活检：2块胃黏膜提示为胃黏膜均为中度萎缩伴肠上皮化生
- 诊断：中度慢性萎缩性胃炎
中医辨证
- 辨证：脾胃虚弱，肝胃不和