医案整理
患者信息
- 姓名：严某
- 性别：女
- 年龄：64岁
- 初诊日期：2019年9月3日
主诉
反复胃脘胀闷疼痛30余年，加重1月余。
现病史
- 30余年前：无明显诱因出现胃脘胀闷疼痛，伴嗳气，无反酸，早饭后疼痛尤甚。
- 平素：自服质子泵抑制剂、铝碳酸镁片等西药后症状稍缓解，但时有反复。
- 1个月前：因饮食不节，上述症状加重，于外院予西药抑酸护胃治疗后未见明显改善。
- 症状：胃痛以饥饿痛为主，得食而缓；餐后胃脘胀闷，胸中闷堵，嗳气频多；自觉眼睛、口腔黏膜时发疱疹，疱疹小但刺痒感甚，消散较快。
诊查
- 现症：胃脘闷痛，饥时为甚，餐后易胃胀、嗳气，口眼生疱，纳尚调，夜寐欠，小便正常，大便质煳，排便不畅感，日3行。
- 舌象：舌澹红，边齿痕，苔薄白。
- 脉象：脉弦细。
- 辅助检查：胃镜(2019年7月27日，福建某省级医院)示慢性萎缩性胃炎(C2)伴糜烂、胃体黄色斑。病理：胃窦黏膜慢性炎症，见轻度萎缩及肠化。
- 西医诊断：①慢性萎缩性胃炎伴糜烂；②胃体黄色斑。
- 中医诊断：胃脘痛（脾虚气滞）。