陆某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 61岁
• 初诊日期: 2011年6月26日

体貌特征

• 身高体瘦
• 面色黄白相兼
• 双面颊有黑褐斑
• 唇色暗淡

主诉

• 上腹不适10年，加重伴消瘦1年

现病史

• 近10年来，患者常感上腹部不适，饱食更甚，饥饿时有不适感，伴嗳气频频，治疗乏效。
• 近1年来症状加重，体质量从55kg减至47.5kg，经检查未发现异常。

诊查情况

• 症状: 脘胀不适，嗳气频频；头昏乏力，记忆力下降；睡眠欠佳，多梦；大便偏稀，时完谷不化，受凉易腹泻；口干，小便偏黄。
• 舌象: 舌淡嫩、苔薄白。
• 既往史: 停经10年，年轻时有贫血史。
• 体征: 皮肤干，手部皮肤发黑、干枯，双下肢无水肿。
• 辅助检查: 胃镜示: 慢性浅表性胃炎。

初诊（2011年6月26日）

• 方剂: 桂枝汤、四逆散合半夏厚朴汤加肉桂、大枣。
• 药物: 柴胡12g，白芍药12g，枳壳12g，炙甘草3g，姜半夏12g，茯苓12g，厚朴12g，紫苏梗12g，肉桂9g，干姜6g，大枣20g。
• 用法: 每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊（2011年8月7日）

• 症状变化: 上腹不适感明显好转，嗳气减轻；大便本已转干，无未消化食物，但近日食红豆、生黄瓜后上腹不适加重，且大便质溏，日行2次；仍感头昏乏力，夜寐尚安。
• 方剂: 吴茱萸5g，党参10g，麦冬20g，姜半夏10g，生甘草5g，肉桂10g，白芍药10g，当归10g，川芎10g，牡丹皮10g，阿胶10g，干姜10g，大枣30g，柴胡10g。
• 用法: 水煎，每2日服1剂。

三诊（2011年9月4日）

• 症状变化: 体质量增加2kg，面色转华，面颊黑褐斑略退，唇暗减轻；上腹不适基本消失，大便成形，胃纳佳；头昏乏力改善，睡眠好转，怕冷；舌淡红。
• 方剂: 去柴胡，7剂。
• 用法: 水煎，每2日服1剂。

按语

• 患者上腹不适多年，伴有消瘦，考虑脾胃虚弱，气机不畅。初诊以桂枝汤、四逆散合半夏厚朴汤调和营卫，疏肝理气，加肉桂、大枣温阳散寒。二诊时症状有所改善，但仍有上腹不适，考虑脾胃功能仍未完全恢复，故加吴茱萸、党参、麦冬等药物以温中补虚，调和脾胃。三诊时患者症状进一步好转，故去柴胡，继续温中补虚。