医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：11岁
- 入院日期：2002年4月25日
主诉
反复呕吐伴腹痛半年。
现病史
- 主要症状：呕吐，上腹部疼痛
- 症状特点：呕吐为胃内容物，每日4～10次，伴上腹部疼痛，时嗳气，泛酸
- 既往治疗：胃镜示“食道炎Ⅱ°、慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎”。13C呼气试验阴性。治疗予洛赛克，抑酸，麦滋林保护胃黏膜，吗叮啉促胃肠动力，3个月后症状缓解不明显
体征
- 舌象：舌淡苔白稍厚
- 脉象：脉弦
- 面色：面白少华
- 腹部：腹软，上腹部剑突下轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音正常
实验室检查
- 乙肝两对半：HBsAb(+)，肝胆脾B超正常
中医诊断
- 诊断：呕吐（肝郁脾虚）
西医诊断
- 诊断：慢性胃炎，返流性食管炎