梁某医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：46岁
- 职业：干部
- 初诊日期：2015年11月10日
主诉
反复鼻腔出血3周。
病史
- 既往史：入秋感冒，鼻塞流清涕伴头痛恶寒发热。
- 治疗史：私人诊所予感冒药（康泰克）、头孢安卞青霉素及散利痛后感冒症状逐渐消失，但仍有干咳。3周前运动后出现鼻腔出血，按压鼻腔后血止，但此后经常睡觉发热后鼻出血，时多时少，或干咳痰中带血。私人诊所予头孢克洛和云南白药减轻。之后又反复鼻出血。
体征
- 鼻腔检查：双鼻腔干燥，李氏区黏膜糜烂，有少量活动出血，色鲜红，鼻底有血块凝结，鼻甲不大，鼻中隔不偏也无嵴突，去除血块鼻腔通气良好，各鼻窦口无脓性分泌物，鼻咽部有血迹无新生物。
- 其他症状：干咳痰黏痰少，痰中带血，口干咽燥，口臭，食欲可，爱吃辛辣，不饮酒，不吸烟，睡觉易醒多梦，大便秘结。
舌脉
- 舌象：舌质红，苔微黄
- 脉象：脉滑数
诊断
- 西医诊断：鼻衄
- 中医诊断：鼻衄
- 辨证：胃热炽盛、肺燥阴虚