中医医案整理
患者信息
- 姓名：赵某
- 性别：女
- 年龄：55岁
- 职业：退休工人
- 就诊日期：2016年8月15日
主诉
反复头痛、头晕3周。
现病史
患者于入院前3周在无明显诱因下出现头顶浅表部位跳痛，发作时头痛剧烈，伴有头晕、视物旋转，恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，口干口苦，喜冷饮，午后潮热，多汗。
既往史
患者过去无明显肝病史，但有长期服用保健品史（品种不详）。
体征
查体均为阴性。
辅助检查
- 颅脑CT平扫：颅内未见明显异常。
- 心电图：窦性心律；房性期前收缩；ST-T改变。
- 肝功能：谷丙转氨酶214U/L, 谷草转氨酶585U/L, 碱性磷酸酶128U/L, 谷氨酞转移酶711U/L, 总蛋白76.9g/L, 白蛋白41.9g/L。
- 血脂：三酰甘油3.4mmol/L, 总胆固醇6.0mmol/L。
- 免疫检验：HBsAg(-), 抗-HBS(+), 抗-HBE(+), 抗-HBC(+)。
- 头颅MR：未见明显异常。
- 腹部B超：肝内脂肪浸润，胆囊壁毛糙。
- 复查肝功能：谷丙转氨酶91U/L, 谷草转氨酶239U/L, 碱性磷酸酶87U/L, 谷氨酞转移酶497U/L。
诊断
- 中医诊断：头痛
- 西医诊断：血管性头痛、肝功能异常（原因待查）、更年期综合征
辨证
肝肾阴虚，肝阳上亢。