医案整理
患者信息
- 姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 职业：干部
- 初诊日期：1991年8月21日
现病史
- 主诉：1990年7月无明显诱因出现多饮、多尿，空腹血糖11.4mmol/L,尿糖（卌），诊为糖尿病。
- 治疗情况：予饮食控制及口服格列齐特（达美康）160mg/d治疗，症状有所缓解，空腹血糖降至8.9mmol/L,尿糖(+)。
- 病情发展：近1个月因出差过度疲劳，饮食未严格控制，多饮、多尿症状加重。格列齐特（达美康）加至320mg/d,症状无缓解，故来本院诊治。
临床表现
- 主诉：口渴多饮，日饮水约3500ml,尿频量多，夜尿3~4次，主食每日300g,仍有饥饿感。
- 其他症状：大便干结，3~5日1次，呈球状。
- 舌象：舌红，苔黄燥。
- 脉象：脉弦数。
- 体征：形体适中，心肺、腹、肝脾未见异常，身高168cm,体重62kg,血压20/13.3kPa(150/100mmHg)。
- 实验室检查：
- 空腹血糖：14.6mmol/L
- 餐后2小时血糖：18.2mmol/L
- 24小时尿糖定量：18.54mmol
- 糖化血红蛋白：14.8%
- 血胆固醇：6.1mmol/L
- 三酰甘油：3.5mmol/L
- 高密度脂蛋白：970.78mmol/L
- 眼底、心电图、胸透检查未见异常。
西医诊断
- 诊断：非胰岛素依赖型糖尿病
中医诊断
- 诊断：消渴病（Ⅱ期）
辨证分析
- 辨证：肺胃阴伤，二阳结热