医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：女
• 年龄：15岁
• 婚姻状况：未婚
• 职业：学生
• 初诊日期：2010年12月11日

主诉

头痛1月余，加剧2天。

现病史

• 主要症状：头痛，逐渐加重，影响正常学习。
• 加重情况：近2天头痛进一步加重，自觉头面发热，微汗出。
• 伴随症状：食欲一般，二便正常。
• 月经情况：12岁初潮，未形成规律，近2次月经延后，色暗，小腹痛，本次已40余天未行。

体征

• 舌象：舌质淡红，苔薄白。
• 脉象：脉细滑。

诊断

• 西医诊断：头痛。
• 中医辨证：肝郁化热证。

治疗方案