马姓男孩中医医案
基本信息
- 姓名：马姓男孩
- 年龄：六个月
- 就诊时间：1956年4月5日
- 就诊医院：某医院儿科病房
主诉
- 咳嗽8天，发热5天
病史
- 发病过程：
- 8天前开始咳嗽，咳得很凶，未见发烧。
- 咳后3天即发烧，开始时不高，在38℃左右，是夜即高达40℃，此后一直持续高热，日轻、夜重。
- 入院前一日，觉病孩两眼上翻，鼻翼煽动，面部牙关有抽动现象，病情日益加重。
入院检查
- 一般情况：发育营养较差，慢性病容，嗜寐，轻度失水，面色青紫，鼻翼煽动，瞳孔等大，对光反应存在。
- 呼吸系统：咽部充血水肿，两肺可听到湿啰音，左下肩胛部听到管型呼吸音。
- 循环系统：心脏听诊无杂音。
- 消化系统：腹软，肝、脾均可触及。
- 神经系统：颈稍有抵抗，克尼氏症(-)。
- 实验室检查：血肥达氏反应(-)，腰椎穿刺，脑脊液清；细胞10个，培养(-)。
- 治疗情况：入院后，经用青、链霉素等治疗，体温仍持被在40℃左右，症状亦未有改善。
诊断
- 初步诊断：间质性肺炎
- 会诊诊断：间质性肺炎