医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 籍贯：山东
- 首诊日期：1998年11月4日
主诉
不寐3年余，加重半个月。
现病史
- 发病时间：3年前
- 诱因：出差办事不顺，加之路途劳累
- 症状：烦闷不寐，每晚只能睡2~3小时，出现头晕耳鸣，心慌
- 治疗情况：服用养心安神药后睡眠好转
- 近期情况：近半个月因工作繁忙，劳累过度，入睡困难，睡后易醒，患者精神萎靡，影响工作
- 现有症状：心烦不寐，头晕耳鸣，心悸，神倦乏力，手足心发热，盗汗，口渴咽干，口舌糜烂，遗精健忘，溲黄，大便干结
舌脉
- 舌质：红少苔
- 脉象：细数
诊疗经过
- 首诊：曾服用养心安神中药无效，服安定等催眠药亦不显效