医案整理
案例基本信息
- 医案编号: 011Q130
- 患者信息: 何某,女,46岁
- 初诊日期: 2009年6月22日
主诉与病史
- 初诊症状: 头晕、头胀,无恶心呕吐及肢体活动障碍,单位医务室测血压190/145mmHg,硝苯地平片含服后头晕减轻。
- 现症: 时有阵发性头晕、头胀,晕时大汗淋漓,汗出冰冷,眼干,急躁易怒,倦怠乏力,怕冷,食欲不振,神情焦虑,小便黄赤,大便偏干,夜寐不实。
- 既往史: 体健。
- 体格检查: 血压150/95mmHg,形体偏胖,面红目赤,舌红苔薄黄,脉弦滑数。
- 实验室检查: 空腹血糖5.5mmol/L,甘油三酯1.79mmol/L,胆固醇5.52mmol/L,肝功能、肾功能正常。
- 中医诊断: 眩晕,证属肝郁化火,肝郁脾虚。
- 西医诊断: 高血压病1级。
辨证分析
- 病机分析: 肝主疏泄,为风木之脏,体阴用阳,易致阴阳失调。长期恼怒忧思导致肝失疏泄,出现肝气郁结,日久化火,肝郁乘脾,出现纳呆、倦怠乏力等症状。