医案整理

患者信息

• 姓名：侯某
• 性别：男
• 年龄：62岁
• 就诊时间：2009.02.27

主诉

• 口干多饮，身困乏力7年
• 双下肢肿胀1周

现病史

• 7年前无明显诱因出现口干多饮，身困乏力，经检查发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍片，每次0.5g,每日3次；格列齐特片每次80mg,每日2次。
• 2年前血糖波动改服二甲双胍片，每次0.5g,每日3次；格列美脲片每次2mg,每日2次。
• 1周前于劳累后出现双下肢肿胀，伴耳鸣、双手麻木，颤抖。

既往史

• 高血压病史10年余，口服硝苯地平控释片30mg,每日1次。血压控制稳定在120140/7080mmHg。
• 过敏史：否认药物、花粉、食物等过敏史。

体格检查

• 血压：130/70mmHg
• 听诊：心音可，心律齐，心率68次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。
• 舌象：澹红，苔薄白
• 脉象：沉弦

辅助检查

• 空腹血糖：7.8mmol/L
• 餐后2小时血糖：9.6mmol/L
• 心电图：ST-T改变
• 颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化，伴左侧粥样硬化斑块形成

中医诊断

• 诊断：消渴病

证候诊断

• 证候：气阴亏虚，血瘀水停

西医诊断

• 诊断：2型糖尿病，糖尿病性脑血管病变，糖尿病性心脏病，高血压病

治疗方案