郑某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：21岁
- 职业：工人
主诉
因突然失恋而气愤、烦恼和悲伤，遂感胸胁闷满，失眠多梦，口干而渴，纳差，心悸，疲乏无力，多汗，五心烦热，持续两月余无好转。
现病史
- 入院前一周：上腹部疼痛，空腹及夜间发作，腹胀，反酸，恶心。
- 体征：
- 体温、血压正常
- 心率105次/分，律齐，二尖瓣听诊区二级收缩期杂音
- 上腹部压痛
- 肝脾未触及
- 辅助检查：
- 血、尿、便常规及肝功正常
- HBsAg > 1:64
- T3、T4升高
- 心电图示窦性心动过速，短P-R间期综合征
- 胸片及肝、胆B超正常
- 胃镜：十二指肠球部溃疡
舌脉
- 舌象：质红，有裂纹，苔光剥
- 脉象：弦细数
中医辨证
- 辨证：肝胃不和，肝阴不足
- 病机：肝气不疏