王某 反酸医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 74岁
- 初诊日期: 2017-07-14
主诉及病史
- 主诉: 反酸、烧心1年余
- 既往病史: 重症肌无力、2型糖尿病
现病史
- 发病时间: 1年前
- 诱因: 情志不畅
- 症状: 反酸、烧心，腹胀、胁胀，食后明显，肠鸣，平素怕冷，易感疲乏，大便偏干，非每日一行，夜寐欠安
- 治疗情况: 西医治疗，服用奥美拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁片等抑酸护胃类药物，症状缓解但反酸、烧心每因情志不畅即发
体征
- 舌象: 淡红，苔白腻
- 脉象: 弦细
- 其他: 大便偏干，非每日一行，夜寐欠安
辅助检查
- 胃镜提示: 反流性食管炎A级
西医诊断
- GERD，反流性食管炎
- 2型糖尿病
- 重症肌无力
中医诊断
- 疾病诊断: 反酸
- 证候诊断: 肝胃不和