医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 籍贯：陕西咸阳
- 初诊日期：2016年4月28日
主诉与现病史
- 主诉：失眠3年余
- 现病史：3年前因家事不顺，出现夜休差，眠浅易醒。初起未予以重视，后症状渐加重。于当地诊所予以镇静安眠类药物治疗，效果欠佳，遂来就诊。
症状表现
- 夜休较差，眠浅易醒，每晚仅能入睡2～3小时。
- 烦躁易怒。
- 晨起口苦。
- 神疲乏力。
- 头面及手足易汗出。
- 纳差。
- 二便调。
舌脉检查
- 唇舌紫黯，苔灰黄厚腻。
- 舌下络脉迂曲(++)。
- 脉弦滑。
生活习惯
- 平素嗜饮白酒，喜食辛辣之物。
中医诊断
- 诊断：不寐
- 辨证：肝胆瘀热证
西医诊断
- 诊断：睡眠障碍症