李某失眠医案

基本信息

• 患者：李某，男，35岁
• 初诊时间：2005年6月
• 主诉：反复失眠2年余

病情描述

• 主要症状：每晚仅睡2至3小时，乱梦纷纭，心烦意乱，头晕，咽痛，口干，小便黄，大便干
• 舌象：舌质红、苔黄
• 脉象：寸脉浮
• 既往治疗：曾服用龙胆泻肝汤、天王补心丸等，疗效不佳

体征

• 咽喉检查：咽部红肿，咽后壁有滤泡增生

诊断与辨证

• 诊断：邪热扰心
• 辨证：邪在上焦

治疗方案