医案整理
基本信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 就诊日期：2017年9月7日
主诉及病史
- 主诉：腹压稍加则遗尿2月。
- 病史：患者2个月前开始，因大笑、憋气等动作增加腹压引发不由自主遗尿，甚为痛苦。曾于某三甲综合医院就诊，被诊断为围绝经期综合征（已绝经半年），建议服用小剂量雌激素治疗，患者拒绝。后又服用补肾中药（具体不明），疗效不佳。
现病史
- 刻下症状：腹压增加则遗尿，一日约4～5次，甚为恐惧和痛苦。手足心热，心烦，或有潮热，口干不欲饮，纳可，失眠多梦。头晕耳鸣、腰膝酸软、下肢沉重、怕冷，平时小便清长、夜尿多、便溏（一日2～3次）、腹胀、易疲乏。
- 舌象：舌淡红有齿痕，苔薄白。
- 脉象：脉细。
- 其他检查：血压、血脂、血糖均正常，有颈椎病、腰椎病史。
辨证分析
- 辨证：阴阳两虚，脾肾阳虚为主。