王某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 初诊时间：2013年12月
主诉及病史
- 主诉：患者于2月前无明显诱因出现头部不自主后仰伴震颤，被迫手扶托后颈部，白昼症状明显，睡眠时症状消失。
- 既往史：否认肉毒素注射史。长期失眠史。
- 就诊情况：曾就诊于河南县级医院，诊断为痉挛性斜颈，予西药、中药汤剂治疗后未见明显疗效。
现病史
- 症状：疲劳症状加剧，抖动频率加快，幅度加大。
- 体征：强迫体位，头部不自主后仰伴频繁震颤，偶有面肌痉挛，触诊颈后肌肉紧张僵硬，患者头重昏蒙，神疲乏力，腰酸，纳少，寐安，二便正常。
- 检查：
- MRI：排除颅脑病变。
- 肌电图：可见斜方肌、胸锁乳突肌少量自发电位。
- 神经系统检查：眼球运动灵活，无眼震及复视，无视野缺损，颈抵抗（+），四肢肌力正常，余病理反射均未引出。
西医诊断
- 诊断：痉挛性斜颈。
中医诊断
- 诊断：颤证-痰浊内阻型。
- 病机：窍闭神妄，肝肾亏虚，导致阴虚筋燥，肾水亏于下，虚风上扰。素体痰盛，嗜食膏粱，酿生痰湿，导致痰闭清窍，神无所出，虚风内扰，加之肾精不足导致筋脉失养，因而发为颤证；又有禀赋不足，肾水亏于下，则见神疲乏力，腰膝酸软。痰浊上蒙头面，出现头重昏蒙，舌苔白腻，脉滑。
受累肌群及病变经络
- 受累肌群：竖直肌、斜方肌。
- 病变经络：督脉、太阳经。