医案整理
基本信息
- 患者性别: 男
- 患者年龄: 37岁
- 就诊日期: 2007-04-09
- 主诉: 失眠、头痛、胸闷伴恐惧感两月
病史
- 发病前情况: 因母亲去世,情绪悲伤致彻夜难眠
- 治疗情况: 中西药物治疗近两个月,效果甚微
- 近期症状加重: 近3天来失眠症状加重,心慌心悸以早上为甚,胸部疼痛,时轻时重,伴恐惧感,气短,头痛,疲倦乏力,大便3～4次/d,质稀溏
体征
- 体温: T36.5℃
- 心率: P86次/min
- 呼吸: R18次/min
- 血压: BP118/76mmHg
- 查体结果: 心肺听诊未见异常
- 辅助检查: 血常规及心电图检查无异常
- 舌象: 舌质淡红,苔薄白
- 脉象: 脉弦细
分析
- 病因分析: 由于近期不思饮食,脾胃虚弱,气血亦虚,再加上肝气郁结,肝失疏泄,脾失健运,升降失常,故见大便稀溏,且次数多。生化之源不足,气血亏虚,血不养心,故见心慌心悸,多梦易醒,甚至失眠,疲倦乏力,头晕头痛。
- 诊断: 西医诊断: 心脏神经官能症; 中医诊断: 心悸,属肝气郁结,心脾两虚