林某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：46岁
• 主诉：入睡困难、多梦2年余
• 就诊日期：2012年4月10日

病史

• 病程：2年前因感情问题导致失眠
• 治疗经历：曾就诊于综合医院，初期口服艾司唑仑后睡眠改善，长期疗效渐差，终致无效

现病史

• 主要症状：入睡困难，每夜只能睡2～3ｈ，伴烦躁易怒，口苦口干
• 其他症状：纳可，二便正常

体征

• 舌象：舌暗红
• 苔象：苔黄厚
• 脉象：脉弦细数

辨证分析

• 辨证：肝郁化火夹瘀
• 治疗原则：疏肝解郁、宁心安神，辅以清肝泻火、凉血活血

治疗方案