金某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 14岁
- 就诊日期: 2004年11月2日
主诉
胸闷、心前区隐痛时伴有心慌，持续4个月。
现病史
4个月前，患者因病毒性感冒发热退后，出现胸闷、心前区隐痛、心慌等症状。到某医院诊治，心电图提示:窦性心律不齐。诊断为疑似病毒性感冒合并心肌炎，经中西药治疗无效，故前来就诊。
体征
- 刻下症: 胸闷不适，心前区隐痛，心慌，运动后加重，气短，睡卧不佳，食欲不振，二便正常。
- 查体: 发育正常，营养良好，舌质略红，苔薄淡黄，脉沉略数。
中医诊断
- 主证: 胸痹
- 兼证: 心悸
辨证
热郁胸膈、郁热扰心