赵某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：41岁
- 初诊日期：2011年4月12日
现病史
患者2年前开始，常因情绪激动发作心前区不适，并伴有胸闷、憋气，休息约5分钟可缓解，未予重视。后上述症状间断因劳累、情绪激动、饱食后发作，偶含服速效救心丸6粒后3-5分钟可缓解，仍未系统诊治，平素自行口服阿司匹林肠溶片0.1g，Qd、倍他乐克25mgBid、活血通脉片5片Tid治疗，病情控制稳定。近1月，患者无明显诱因心前区不适、胸闷、憋气等不适发作频繁，5-7次/日，每次持续5-10分钟方可缓解，遂来我院门诊就诊。
既往史
- 高血压病史：10余年，平素口服倍他乐克25mgBid治疗，血压控制在130-150/80-90mmHg。
- 否认糖尿病、高脂血症病史。
- 否认药物、食物过敏史。
查体
- 血压：150/80mmHg
- 心率：78次/分，律齐
- 双肺呼吸音清
- 双下肢不肿
- 舌象：瘦色暗，苔黄燥少津
- 脉象：弦细
- 心电图：窦性心律，STV3-V5压低0.1mv
西医诊断
- 冠心病
- 不稳定性心绞痛
- 心功能Ⅱ级(加拿大分级)
中医诊断
- 胸痹
- 阴虚内热血瘀证