医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 初诊日期：2016年5月27日
主诉
患者糖尿病病史15年，血糖控制平稳，空腹血糖波动于6～8mmol/L，近期下肢肿，查尿常规：PRO+，GLU+，肾功能：血尿素氮升高，肌酐正常，尿功3项异常，在外院诊断“糖尿病肾病”、“肾功能不全”予以降糖药及肾炎康复片，对症治疗，治疗两个月病情不见好转。2周前出现乏力，腰痛，今就诊于我院。
现症
- 乏力
- 口干
- 口渴烦热
- 双下肢浮肿
- 偶有腰痛
- 无抽搐、恶心及肤痒
- 纳食可
- 夜寐欠安
- 多尿，夜尿多
- 大便日1~2次，质黏
- 舌暗苔白腻
- 舌下络脉紫
- 脉沉细
- BP:120/80mmHg
- 血尿素氮8.9mmol/L
- 肌酐142umol/L
- 尿常规：PRO：3+
- 空腹血糖7.4mmol/L
- 血脂3项，胆固醇轻度异常
中医诊断
- 诊断：虚劳
- 症候诊断：肾虚血瘀，湿浊内蕴
西医诊断
- 诊断：慢性肾功能衰竭（CRF）