医案整理
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：36岁
- 初诊日期：2013年3月19日
- 主诉：发现血糖升高3年余
现病史
- 现病史：患者3年前体检时发现血糖升高，查空腹血糖18.4mmol/L，餐后未查，诊断为“糖尿病”，给予拜糖平及二甲双胍口服，血糖控制在8~9mmol/L，偏高，改服瑞格列奈，血糖控制在10mmol/L。
- 现症：易饥饿，乏力，大便干结，眠可，小便正常。
望诊
- 舌象：舌质紫暗，苔白浊。
西医诊断
- 西医诊断：2型糖尿病
中医诊断
- 中医诊断：消渴
问诊
- 生活习惯：应酬较多，饮食肥甘厚腻且运动较少、工作压力大，子时不眠，长期致使肝火过旺，肝胆经郁热，胆汁分泌不畅，可致脾土运化功能失调，致使痰浊内生，日久气血运行不畅，瘀毒内蕴。
辨证
- 辨证：肝胆郁热、痰浊瘀毒