医案整理
患者信息
- 姓名：韩某某
- 性别：男
- 年龄：70岁
主诉
贲门癌术后2个月，伴心烦、口干渴乏力，多尿10天入院。
现病史
- 既往史：慢性胃病20年，无烟酒嗜好，家族中无糖尿病病史。
- 手术史：2个月前，贲门癌切除术，病理报告“胃贲门溃疡型腺癌Ⅳ级，侵及胃壁全层及纤维”。
- 术后情况：术后伤口愈合良好，但20天前伤口下端疼痛、溃烂，表面有脓性分泌物，伴口干渴、乏力、心烦、纳差、自汗。
体征
- 血压：14.7/10.7kPa(110/80mmHg)
- 舌象：红少苔
- 脉象：沉
- 双肾区叩痛：(+)
- 双足背动脉：未触及搏动
- 双足皮温：低
- 尿检：尿糖(++), 尿蛋白(++)，白细胞(+)，颗粒管型1~3个
- 血糖：空腹血糖9mmol/L, 24h尿蛋白定量1.2g
西医诊断
- 非胰岛素依赖型糖尿病
- 糖尿病性肾病
- 双下肢脉管炎
- 高血压病Ⅱ期
中医诊断
- 消渴
- 肾阴不足兼有血瘀湿停