医案整理
患者信息
- 姓名: 张×
- 性别: 男
- 年龄: 39岁
- 职业: 公司职员
- 初诊日期: 2001年11月26日
主诉与病史
- 主诉: 乏力、四肢沉重、白天倦怠、夜眠不宁、厌油腻、纳呆、口苦、口涩、舌不灵活、嗳气、腹胀、肝区隐痛、头沉、头痛、眼涩、晨起眼睑浮肿、心烦易怒、尿黄有腥臊气味、大便溏等症状。
- 既往史: 3年前体检时发现HBsAg(+)，肝功能正常，被诊断为“乙肝病毒携带者”，未治疗。
- 治疗史: 2000年3月复查肝功，ALT 130u，TTT 8u，A 32g/L，G 34g/L。2000年秋天在某医院治疗3个月，症状未见改善，肝功能一度正常，“两对半”均转阴。2001年5月体检发现“大三阳”，再找“转阴王”治疗，症状未减轻，自行购药服用，症状有所改善，但未完全消失。
诊断
- 检查结果:
- 2001年11月19日: ALT 145u，TTT 8u，A 35g/L，A/G 1.2∶1；HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)；B超示: 肝实质弥漫性损伤，肝脏轻度增大，脾脏轻度增大。
- 辨证: 湿热毒邪内蕴，兼见血瘀、气虚、阴亏。