杨某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：52岁
- 初诊日期：2005年9月7日
主诉
双眼痛，伴头痛2年余。
现病史
2年前无明显诱因出现眼目干涩，眼胀痛伴头痛，休息后缓解，未曾系统治疗，现来就诊。
体征
- 视力：双眼视力1.0
- 眼睑结膜：充血
- 眶上切迹：压痛
- 眼压：右眼：12.5mmHg，左眼：13.4mmHg
- 舌象：红
- 苔象：薄白
- 脉象：浮
中医诊断
- 诊断：头痛兼双眼白涩
- 证属：气血失和
西医诊断
- 诊断：眶上神经痛、干燥性结膜炎
病因分析
患者年老体弱，气血虚弱，运行无力，眼圈失于濡养，故出现虚痛反复，双眼干涩、休息缓解。