高血压性肾损害医案
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 初诊日期：2012年10月29日
主诉
双下肢浮肿伴右侧肢体活动失灵1月余。
现病史
1月前患者不明原因出现双下肢浮肿，且伴有右侧肢体活动失灵，遂到当地医院就诊。诊断为：高血压3级，高血压性肾病，慢性肾衰竭，经口服药物治疗（具体用药及剂量不详）后，患者症状无明显好转。今患者为求进一步明确诊治而来我院就诊。
既往史
- 高血压病史：30余年
- 癫痫病史：10余年
- 手术史：1966年行阑尾切除术，1997年行胆囊切除术和脑外伤（自行摔伤）后开颅手术
- 过敏史：否认药物及食物过敏史
体格检查
- 体温：36.5℃
- 脉搏：76次/min
- 呼吸：20次/min
- 血压：152/93mmHg
- 发育：正常
- 营养：中等
- 全身皮肤黏膜：无黄染及出血点
- 头颅五官：端正无畸形，眼睑水肿
- 鼻：通气良好
- 口唇：红润
- 颈：软、无抵抗，无怒张
- 气管：居中
- 双侧甲状腺：对称、无肿大
- 胸廓：对称无畸形
- 双肺：呼吸音清，未闻及干、湿性啰音
- 心前区：无隆起
- 心尖搏动：位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处，搏动正常
- 全腹：柔软，上腹部可见一竖行5~8cm手术疤痕，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未触及，肝区无叩击痛
- 双侧肾区：叩击痛阳性
- 肠鸣音：正常
- 双下肢：中度水肿，右下肢活动受限，肌力Ⅳ级
- 生理反射：存在
- 病理反射：未引出
辅助检查
- 生化检查：
- 血尿素氮：14.81mmol/L
- 肌酐：281.7μmol/L
- 血尿酸：513.3μmol/L
- 血糖：5.46mmol/L
- 总胆固醇：4.7mmol/L
- 甘油三酯：2.09mmol/L
- 尿常规：
- 红细胞计数：300.9个/μl
- 上皮细胞计数：7.2个/μl
- 隐血：+++
- 尿蛋白：+++
- 血常规：
- 红细胞计数：2.68×10*12/L
- 血红蛋白浓度：88g/L
- 中性粒细胞百分比：83.90%
- 头颅及血管MR：
- 双侧额颞叶异常信号，考虑脑梗死
- 双侧放射冠及双侧半卵圆中心多发腔梗
- 左侧椎动脉及双侧大脑后动脉管壁欠光整，符合动脉粥样硬化改变
- 生化全套：
- 总蛋白：51.1g/L
- 白蛋白：28.2g/L
- 球蛋白：22.9g/L
- 尿素氮：20.31mmol/L
- 血肌酐：411.70 μmol/L
- 尿酸：545μmol/L
- 胱抑素C：4.74mg/L
- 24h尿蛋白定量：3635.76mg
中医诊断
- 水肿
- 眩晕
- 中风
证候诊断
脾肾阳虚，浊毒潴留
西医诊断
- 慢性肾衰竭，高血压性肾病，高血压3级（极高危）
- 脑梗死
- 脑外伤后综合征
- 癫痫