朱某某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 69岁
• 职业: 退休话务员
• 籍贯: 昆明市

主诉

呼吸困难，全身浮肿1月。

现病史

1. 发病时间: 1月前
2. 主要症状: 夜间进食夜宵后出现恶心、呕吐、胸痛
3. 诊断: 冠心病，急性下壁心梗，起搏心律，心功能kill′p分级Ⅰ级; 糖尿病
4. 治疗情况: 住院治疗26日，恶心、呕吐、胸痛好转，但出现呼吸困难，不能平卧
5. 检查结果: 超声示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣关闭不全，左房、右室、右房扩大，室间隔运动异常，左室收缩功能降低；B超示腹盆腔中等积液
6. 就诊情况: 转昆明市某三甲医院，被告知没有有效的治疗方法，经其他患者介绍，来吕教授处就诊

体征

1. 面色: 颜面浮肿，面色萎黄，双目无神
2. 呼吸: 端坐呼吸，动则喘甚
3. 腹部: 腹部膨隆，双下肢高度水肿，水肿至腹股沟处
4. 检查结果: 面肿，肝脏扩大，右肋下一横指，剑突下三横指，腹膨隆，移动性浊音(+)，双下肢凹陷性水肿，皮肤色红发亮，双膝以下皮肤颜色发黯，局部皮温升高

舌脉

• 舌象: 舌质黯滞，苔白
• 脉象: 脉细微数

主诉症状

• 胸闷气短
• 怕冷
• 纳差
• 大便不干结但难解
• 小便量少

既往史

• 糖尿病: 10余年，目前使用胰岛素治疗
• 胆结石: 5年

中医诊断

• 诊断: 心水
• 证型: 心阳虚

治疗方案