何某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：67岁
• 职业：退休工人

病史

• 主诉：胸闷痛、气短加剧4天
• 既往史：2月前患急性下后壁心肌梗塞，住院治疗10余天后好转出院

现病史

• 症状：胸闷痛、气短加剧，解大便时用力即身冷颤栗，胸憋气急
• 伴随症状：食少纳呆，口干渴欲饮，眼干涩，眵多而黄，耳鸣，惊悸不安，大便干燥

体征

• 舌象：语音低微，面色苍白，舌红瘦干而乏津，舌下有瘀点
• 苔象：苔少
• 脉象：脉沉细弱

西医诊断

• 诊断：冠心病-急性下后壁心肌梗塞

中医辨证

• 辨证：肺胃阴伤兼心气不足，血脉瘀滞

治疗方案