张某医案

一诊信息

• 就诊日期: 1986年12月7日
• 年龄: 75岁
• 性别: 男
• 主诉: 突发头晕目眩，右侧半身麻木不仁，体重90kg
• 舌象: 舌质紫暗，舌尖稍右向，苔白厚
• 脉象: 脉滑大而弦

一诊处方

• 药物:
  • 生地 20g
  • 丹参 20g
  • 菊花(后下) 20g
  • 丹皮 15g
  • 鸡血藤 15g
  • 钩藤(后下) 20g
  • 怀牛膝 20g
  • 玉竹 20g
  • 女贞子 20g
  • 石斛 20g
  • 续断 20g
  • 桑椹 25g

一诊疗效

• 服药3剂后: 症状改善，头晕、右侧半身麻痹显轻

二诊信息

• 就诊日期: 1987年8月25日
• 主诉: 口苦纳少，欲食乏味，头晕口燥，下肢冷感，运动无力，溲黄
• 舌象: 舌淡紫，苔白
• 脉象: 脉弦数

二诊处方

• 药物:
  • 怀牛膝 20g
  • 寄生 20g
  • 菊花(后下) 20g
  • 丹皮 15g
  • 川断 20g
  • 钩藤(后下) 20g
  • 丹参 20g
  • 元芩 10g
  • 陈皮 15g
  • 炒麦芽 20g
  • 石斛 15g
  • 地龙 10g

二诊疗效

• 服药3剂后: 纳可，食欲升，头晕减轻，口润不燥，下肢转暖，力增

三诊信息

• 就诊日期: 1987年9月6日
• 主诉: 头晕仍时发

三诊处方

• 药物:
  • 决明子(捣碎) 15g
  • 白菊花 20g
• 剂型: 合包，为泡剂
• 用法: 频饮之，日1剂

三诊疗效

• 服药10剂后: 头晕止，无余症

按语

• 头晕目眩，右侧半身麻木不仁，考虑为气血不足，肝肾阴虚所致。一诊以滋阴活血、平肝熄风为主，二诊时症状有所改善，但仍有口苦纳少、头晕口燥等症状，故调整为补益肝肾、健脾和胃。三诊时头晕症状基本缓解，故以清肝明目为主。