李某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 68岁
- 就诊日期: 2007年11月1日
主诉
5年前无明显原因出现心前区憋闷不适、压榨性疼痛，手掌范围大小，无肩背及左上肢放射现象，伴心慌、气短、恶心，烦躁不安，无汗出、呕吐。自服复方丹参滴丸10丸、休息30min症状可缓解。平时每因劳累、情绪激动症状频发。
既往史
西医按冠心病常规治疗效果不佳。
一般情况
- 全身乏力
- 烦躁不安
- 纳食差
- 夜休差
- 小便黄
- 大便干结
体征
- 血压: 135/75mmHg
- 心率: 85次/min
- 神志: 清
- 精神: 差
- 体型: 稍胖
- 双肺: (-)
- 心律: 齐、心音低
- 各瓣膜听诊区: 未闻及病理性杂音
- 余: 未见明显异常
辅助检查
- 心电图: 心肌缺血
- 血清心肌酶: 大致正常
望闻问切
- 舌象: 暗红苔黄腻
- 脉象: 沉细滑
西医诊断
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病
- 不稳定型心绞痛
- 心功能Ⅱ级
- 高脂血症
中医诊断
热毒痰瘀互阻型胸痹