中医医案

基本信息

• 患者姓名：张XX
• 性别：男
• 年龄：62岁
• 初次就诊日期：2018年2月23日

主诉

患者主诉心情抑郁2年，无诱因出现心情抑郁，悲伤欲哭，易怒，胸闷气短，双下肢凉，口干耳鸣，眠差，纳可，二便可。

既往史

• 脑梗死病史：2年

体征

• 舌象：舌淡暗
• 苔象：苔白腻
• 脉象：脉弦滑

辅助检查

• Zung抑郁自评量表（SDS）：结果0.5625，轻度抑郁状态

中医诊断

• 诊断：郁病
• 辩证：肝郁气结，痰瘀阻络证

西医诊断

• 诊断：中风后抑郁状态

初次处方

• 药物：抑郁方加黄连10g，神曲15g，茯神15g，佛手15g，枳壳15g，香橼15g，蝉蜕10g，朱砂0.5g（冲服）
• 煎服方法：上方7付水煎取汁300mL，150mL日两次口服
• 饮食禁忌：忌辛辣、油腻、生冷食物，忌饮浓茶、咖啡

复诊信息

• 复诊日期：2018年3月2日
• 患者自述：心情抑郁稍好，仍足凉
• 舌象：舌淡暗，尖红
• 苔象：苔白腻
• 脉象：脉弦滑

复诊处方

• 药物：上方加桃仁10g，红花10g，淡竹叶10g，川木通6g，巴戟天10g
• 煎服方法：继投14付以善其后
• 饮食禁忌：同初次处方

按语

• 临床调查：中风后抑郁症的发生率越为56.7%。中风后抑郁的发生与患者本身日常的生活能力、和神经功能缺损程度，以及脑损伤的部位等因素相关，其发病离不开生物、社会和心理等多种因素。
• 赵教授观点：中风后，脑络受损，脑髓失养，神机受损，气血逆乱，精神失去主宰，而致情志抑郁，出现肝气郁结的表现；加之该患者平素嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，痰浊内生，痰瘀阻滞经脉。
• 《杂病源流犀烛•诸郁源流》：诸郁，脏气病也；其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。提出脏器虚弱是郁病根本病机之一。
• 病机核心：思虑，脏器虚弱或气血失调是郁证发病的主要因素，病机核心为气机郁滞。
• 舌象分析：舌淡暗，尖红，苔白腻，脉弦滑，皆为肝郁气结，痰瘀阻络之像。
• 治疗原则：通过自拟抑郁方加减变化治疗，通过疏肝解郁行气，健脾化痰，活血化瘀的治疗方法为主，辅以补肾阳清心火，祛邪扶正兼顾，以巩固疗效，临床收效显著。