杨某医案
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：女
- 年龄：89岁
- 职业：退休纺织工人
- 入院时间：2015年12月14日
主诉与病史
- 主诉：反复咳嗽咳痰8年余，加重伴发热2天。
- 病史：8年前每遇季节交替便开始出现咳嗽、咳痰，有时伴有发热、气急等症状。查胸部CT平扫示：间质性肺炎、肺气肿、肺大泡。肺功能检查示通气功能障碍。多次入住我院，行对症治疗。
现病史
- 入院前2日：不慎受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰色白，量少，难以咳出，伴有发热，体温38.8℃，自行服用安乃近后症情无明显缓解。
- 入院时：体温39℃，查血常规：白细胞计数14×109/L，嗜中性粒细胞89%。CRP123mg/L。肝肾功能、电解质均正常。心电图：窦性心律，P-R间期极限。胸部CT平扫：间质性改变。
既往史
- 冠心病：10余年，症情控制可。
体格检查
- 一般情况：神情，体温平，咳嗽、咳痰较前减轻，痰少色白，难以咳出，活动后有气急，口干明显、午后潮热，胃纳可，小便畅，大便秘结，夜寐欠安。
- 查体：两下肺散在湿性啰音，其余体格检查无明显异常。
中医诊断
- 诊断：喘证，肺肾阴虚、痰瘀互结证。
西医诊断
- 诊断：间质性肺炎、肺气肿、肺大泡、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
查房记录
- 工作环境：患者退休前为纺织工人，工作中长期接触棉絮、尘灰，久而久之，肺部炎症进展，形成间质性肺炎。
- 临床表现：活动后呼吸困难，咳嗽、咳痰的主要原因是合并肺部感染，肺功能检查提示通气功能障碍；胸片提示两肺弥漫性阴影。
- 中医辨证：间质性肺炎导致的喘则往往表现为虚中夹实，以虚为主。病人常常在不发作时出现“动则气喘，少气不足以息”的症状，而无明显咳嗽、咳痰，此乃虚喘。如病程迁延，病人从肺虚发展为肾虚，导致肾不纳气，可表现为动则气喘、头晕耳鸣、腰膝酸软等。故总体上本病稳定期应重点治肾，就此患者而言，刻下有口干明显、午后潮热、大便秘结的症状，辨证属肺肾阴虚，重点应当滋养肺肾之阴。治肺化痰行瘀，治肾补肾纳气。