中医医案

基本信息

• 患者：女，53岁，职员
• 初诊日期：2015年11月2日
• 主诉：间断性腹泻3年余，加重2个月

既往史

• 曾于当地医院治疗，口服美沙拉嗪1年，疗效不佳

现病史

• 症状：大便每日4～5次，不成形，黏液较多，偶带血丝，伴腹部隐痛，偶有反酸，肛门下坠感明显
• 检查：
  • 血常规：WBC 10.1×10^9/L，HB 10.5g/dL，RBC 3.5×10^12/L
  • 大便常规：WBC 0～3个/HP，潜血（+）
  • 肠镜：直肠、乙状结肠黏膜充血水肿，散在糜烂及溃疡

中医诊断

• 诊断：泄泻（脾虚湿蕴型）

治疗方案