李某 肠澼医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：51岁
• 初诊日期：2016年4月11日

主诉及现病史

• 主诉：腹胀、隐痛伴腹泻6年
• 现病史：面色萎黄，气短乏力，劳后尤甚，纳呆。食油腻辛辣生冷后腹泻加重，大便日行34次，多时达78次，便呈溏薄，夹有完谷不化。腹痛得温痛减，时有黏液及血便。
• 西医诊断：溃疡性结肠炎
• 治疗史：曾服柳氮磺吡啶、美沙拉嗪，服用时缓解，停药后加重。

体征

• 舌苔：腻稍黄
• 脉象：细数，尺沉

诊断

• 中医诊断：肠澼
• 辨证：脾虚气郁

治疗方案